Прикро, але COVID-19 не полишає Україну. Що знаємо про коронавірус? Чи спроможна вітчизняна медицина захистити українців і чим ситуація в нашій країні відрізняється від світової? З цими та іншими запитаннями звернулися до академіка НАМН України, завідувача кафедри інфекційних хвороб з епідеміологією, шкірними та венеричними хворобами, професора Тернопільського національного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, президента Всеукраїнської асоціації інфекціоністів Михайла АНДРЕЙЧИНА.
– У багатьох країнах коронавірусна інфекція призвела до великої кількості людських жертв. Що каже про це статистика та як виглядає на світовій мапі захворюваності Україна й, зокрема, Тернопільщина?
– І справді, пандемія COVID-19 охопила чи не всю планету й зараз навіть важко назвати країну, якої б не торкнулося це лихо. Нині у світі зареєстровано понад вісім мільйонів хворих, з них майже пів мільйона померли. Перше місце за кількістю недужих посідають Сполучені Штати Америки. Триває пандемія й в Україні: наразі маємо понад 37 тисяч підтверджених випадків на COVID-19 , а в більше, ніж у тисячі осіб коронавірус забрав життя. Серед тих, у кого діагностували коронавірусну інфекцію, 5 тисяч 537 медиків. Останнім часом Україна чи не щодня встановлює своєрідний антирекорд: добове число захворілих значно перевищує найбільшу кількість хворих за добу, яке реєстрували за увесь попередній період епідемії. Щодо Тернопільщини, то підтверджено понад 1670 випадків COVID-19. Погіршення епідемічної ситуації, як стверджують у МОЗ України, пов’язане з пом’якшенням карантину – більшість людей у громадських місцях не дотримуються маскового режиму, порушують правила соціальної дистанції. Запрацювали ринки й крамниці, відчинилися ресторани та кав’ярні, люди значно частіше тепер користуються громадським транспортом. Повноцінно відновити карантин уряд не може, посилаючись на те, що наша слабка економіка цього не витримає.
– Якої думки дійшли вчені стосовно походження вірусу SARS-CoV-2? Що відомо з останніх наукових досліджень про механізми та спосіб передачі цієї інфекції?
– Резервуаром коронавірусів (вони РНКові) в природі є тварини. Наразі відомо сім коронавірусів, виділених від людини, які мають здатність викликати серйозні захворювання, два з них спричинили епідемічні спалахи, останній штам – пандемію. Саме його вперше виявили в грудні 2019 року. Збудник коронавірусної пандемії за своїм геномом стоїть найближче до SARS-CoV, що викликав у 2002-2003 роках епідемію в Китаї, яка поширилася на понад 20 країн, але сумарна захворюваність тоді склала 8096 випадків. На 88 відсотків теперішній вірус співпадає з геномом вірусу кажанів. Цей вірус володіє генетичною мінливістю та здатністю до дрейфу генів. Вони змішуються з генетичним матеріалом інших вірусів, набуваючи іншої вірулентності. Звичайно, кожну нову інфекційну хворобу потрібно розглядати у двох площинах, маю на увазі її природне або штучне походження, й беручи до уваги наш складний та часто дуже агресивний світ. Але більшість учених дотримується думки про природне походження коронавірусу цієї пандемії, припускаючи, що він був занесений до людської популяції з південно-китайського ринку міста Ухань, де торгують живими тваринами та морепродуктами, тобто йдеться про зоонозне походження вірусу. Здатність коронавірусу до мутації та появи патогенних властивостей мала місце й у минулому. Зібрано багато доказів про аерозольний механізм передачі вірусу здоровим людям від хворих, особливо – під час кашлю або чхання. Коронавірус може з аерозолем осідати на різні побутові предмети, одяг, а відтак з допомогою контактного механізму інфікувати людину. Своїми руками людина може занести вірус на слизові оболонки рота, носа та кон’юнктиву очей. Очевидно, другорядне значення має аліментарний шлях зараження. На виступах білкової оболонки вірусу (шипах, що формують його корону) розташовані антигени, які можуть з’єднуватися з рецепторами людських клітин, яких багато на поверхні бронхіального дерева та альвеол. Доведено, що цими рецепторами служить ангіотензинперетворювальний фактор-2. У невеликій кількості він є також на слизовій оболонці кишківника, тому певне значення в поширенні коронавірусу може мати аліментарний шлях зараження, але ця гіпотеза потребує доказів.
Носійство коронавірусу не відіграє особливої ролі в розповсюдженні інфекції. Існує думка, що воно короткочасне та не супроводжується інтенсивним виділенням. Для виділення значної кількості вірусу потрібні хоча б мінімальні прояви захворювання. До речі, це стосується також вірусу грипу та інших респіраторних вірусів, але тривалість носійства нового коронавірусу ще не встановлена, тут потрібні додаткові дослідження.
Коронавірус може утримуватися на поверхні різних предметів найчастіше кілька годин, рідше – до п’яти діб. Нещодавно німецькі вчені провели цікаве дослідження про тривалість зберігання коронавірусу в епідемічних осередках, зокрема, на побутових речах у кімнатах хворих на коронавірусну інфекцію. За допомогою полімеразно-ланцюгової реакції було виявлено РНК вірусу у багатьох місцях, але вірусологічне дослідження показало, що він не був життєздатним, отже, в довкіллі вірус швидко гине.
Аби здорова людина отримала інфікувальну дозу коронавірусу, потрібні дві умови: перебування з хворим в одному приміщенні та близька відстань (до півтора-двох метрів) і тривалість цього перебування 5-10 хвилин. Чим відстань менша, а спілкування довше, тим вірогідність зараження більша. Інфікуванню сприяють кашель і чхання недужого, бо тоді в повітря викидається більше аерозолю й він поширюється на більшу відстань. Найбільша ймовірність зараження в тісному приміщенні та при скупченні людей.
– Якими симптомами найчастіше проявляє себе хвороба?
– Нині клінічна картина COVID-19 вивчена доволі добре. Спектр клінічних симптомів також розмаїтий – від мізерних ознак до тяжкого перебігу з розвитком гострого респіраторного дистрес-синдрому та поліорганної недостатності. До основних симптомів належать: кашель, задишка, утруднене дихання, гарячка. Хворий може скаржитися на озноб, біль у м’язах, втрату нюху та смаку, закладання носа, головний біль, запаморочення, втрату апетиту, іноді виникають нудота, блювання, пронос. Недуга може набувати важкого перебігу в 15-20 відсотків випадків.
За кілька місяців пандемії вирізнилися й основні клінічні варіанти COVID-19. Найчастіше розвивається гостра респіраторна вірусна інфекція, за якої уражаються лише верхні дихальні шляхи, рідше виникає пневмонія без дихальної недостатності, так звана інтерстиційна пневмонія, коли до запального процесу «долучається» інтерстеційна тканина легенів, трахеї та бронхів. Дуже важливо не допустити її переходу в пневмонію з гострою дихальною недостатністю, коли в процес «втягуються» альвеоли. Прогресування пневмонії може ускладнитися гострим респіраторним дистрес-синдромом, це загрозливе для життя запальне ураження легень з дифузною інфільтрацією та тяжкою гіпоксемією. На рентгенограмі та комп’ютерній томограмі можна виявити прикметні зміни. Ще можуть розвинутися сепсис (маркером служить збільшення вмісту прокальцитоніну в крові), септичний шок, тромбози, тромбоемболії. Наразі вже маємо розроблені методи діагностики та чіткі показання до відповідної інтенсивної терапії.
Найважче COVID-19 переносять хворі на цукровий діабет, серцево-судинні захворювання, зокрема, пацієнти з гіпертонією, хронічними захворюваннями органів дихання (ХОЗЛ, бронхіальна астма, легеневий туберкульоз), ожирінням, нирковою недостатністю, цереброваскулярними та онкологічними хворобами. Найлегше хворіють діти, найважче – особи похилого та старечого віку. Летальність коливається від 2,7 (Китай) до 10 відсотків (Італія).
– Які методи діагностики нового коронавірусу найбільш достовірні?
– Для специфічної діагностики COVID-19 використовують три методи: ПЛР, імунохроматографічний та імуноферментний за допомогою діагностикумів зарубіжних фармкомпаній, а також й українських. Основним є полімеразно-ланцюгова реакція, якою можна виявити рибонуклеїнову кислоту вірусу, її чутливість досягає 87 відсотків. Наявність вірусу шукають у мазках або змивах носоглотки, ротоглотки пацієнта, в матеріалі з нижніх дихальних шляхів (мокротиння, ендотрахеальний аспірат). Імуноферментний метод дає змогу виявити антитіла класів M і G у сироватці крові. Специфічні антитіла IgM з’являються в крові хворого на сьомий-чотирнадцятий день захворювання, а IgG – дещо пізніше. Наявність останніх може вказувати на звільнення організму від коронавірусів. Обстеження хворих на COVID-19 в Україні тривалий час було недостатнім, поступово масштаби діагностики вдалося збільшити, почали більше закуповувати тест-системи за кордоном і також налагодили власне виробництво, але все-таки ми відстаємо від розвинених країн.
– Упродовж багатьох місяців пошуків та апробацій чи вдалося знайти рятівну піґулку від коронавірусу? Які ліки виявилися найбільш ефективними?
– Проти коронавірусу й досі немає ефективних ліків. Тривале випробування пройшов протималярійний засіб гідроксіхлорохін (плаквеніл), але переконливих даних, що він дієвий, не отримано, до того ж препарат токсичний, особливо для серця та сітківки ока. Неефективними виявилися лопінавір-ританавір, що використовують для лікування ВІЛ-інфекції. Тривають випробування ремдезивіру, помічного за гарячки Ебола, доведено, що він діє на коронавірус іn vitro та в дослідах на тваринах, але перші результати його застосування у хворих з коронавірусною інфекцією не дали переконливих позитивних результатів. Пошук етіотропних препаратів триває, випробовують сотні препаратів, і є сподівання, що ефективні ліки все ж з’являться, щоправда, коли – не відомо. Щодо антибіотиків, то вони, як знаємо, на віруси не діють, тому на початку захворювання та навіть у ранньому етапі розвитку первинної пневмонії, яка суто вірусна, їх призначати не доцільно. Щоправда, в подальшому, коли можуть приєднатися бактерійні ускладнення, рекомендовано використовувати антибіотикотерапію. Як правило, призначають антибіотики широкого спектру дії.
Під час розвитку пневмонії та гострого респіраторного дистрес-синдрому, про що засвідчують новітні дослідження, в легеневій тканині нагромаджується велика кількість інтерлейкінів 6 і 10, тобто виникає «цитокіновий шторм», що робить вкрай небезпечним перебіг захворювання. Отож дуже важливо зменшити інтенсивність надмірної продукції цитокінів та їх шкідливий вплив на легеневу тканину, насамперед це стосується інтерлейкіну-6. Останні дослідження засвідчили, що ефективним може бути інгібітор рецепторів цього інтерлейкіну – тоцілізумаб. Його призначають пацієнтам з важким перебігом COVID-19. Дослідження в цьому напрямку тривають. Використовувати глюкокортикоїди з цією метою експерти ВООЗ не рекомендували, бо вони пригнічують формування імунітету та затримують вірусний кліренс, тобто звільнення організму від вірусу. Але цими днями вчені Оксфордського університету повідомили, що дексаметазон зменшує летальність від COVID-19. До речі, в нашій клініці його також використовують коротким курсом.
Управління з контролю за продуктами харчування та лікарськими засобами США дозволило екстрене застосування дослідних препаратів, у тому числі плазму крові реконваленсцентів для пацієнтів з тяжким і небезпечним для життя перебігом COVID-19. Попередні дані доволі обнадійливі, але число спостережень ще не достатнє, щоб дійти позитивного висновку.
– Як зарекомендували себе у лікуванні хворих з COVID-19 апарати ШВЛ, на які покладали чималі надії?
– Варто зауважити, що з розвитком гіпоксії важливе значення має киснева підтримка пацієнта. Для цього використовують високошвидкісну кисневу терапію та неінвазивну вентиляцію з позитивним тиском, за допомогою так званої кисневої маски або інтраназальної канюлі. Якщо розвивається важка дихальна недостатність, то виконують інтубацію трахеї та штучну вентиляцію легень (ШВЛ). Утім, як засвідчила практика, на жаль, у 80 відсотків випадків ШВЛ не є ефективна й хворі помирають, тому важливо передчасно не переводити пацієнта на ШВЛ, існують чіткі покази, які реаніматологи знають. Штучну вентиляцію легень треба робити під контролем комп’ютерної томографії легень. На мою думку, апарати ШВЛ усе-таки потрібні, спочатку їх не вистачало, а зараз маємо достатньо, є навіть запас.
– Питання дня: коли ж буде створена вакцина для протидії смертоносній інфекції?
– Ясна річ, усі очікують на рятівну вакцину. Але не потрібно забувати про інші заходи, спроможні в нинішній час зменшити рівень захворюваності, маю на увазі дотримання карантину, яким чомусь більшість краян зараз нехтує. Це доволі ефективна «зброя» в протидії та є відповідні докази цього. Щодо вакцини, то низка країн наразі інтенсивно працює над її створенням. Американська та китайська вакцини вже на етапі випробовування на людях. Проте випробовування вакцини за скороченою схемою таять у собі загрозу отримання препарату з недоказаними віддаленими результатами. Свого часу була створена вакцина від SARS, це також коронавірусна інфекція, але її клінічне випробовування зупинили, з’ясувалося, ця вакцина дуже підсилює антитілозалежну імунну відповідь організму на зараження коронавірусом, що призводить до загрози зростання летальності. Як поведе себе нова вакцина, покажуть подальші випробування, але всі чекають на ефективний препарат. Пандемія COVID-19 триває й розраховувати на її завершення цього року немає підстав.
– Наші фахівці – викладачі кафедри інфекційних хвороб з епідеміологією, шкірними та венеричними хворобами ТНМУ також активно долучилися до боротьби з COVID-19.
– Фахівці нашої кафедри не залишилися осторонь пандемії COVID-19 і також активно допомагають практичним медикам. Але не тішить той факт, що й досі не вирішені важливі організаційні питання, пов’язані з другим етапом медичної реформи. По суті, про викладачів клінічних кафедр медичних ЗВО «забули» й вони не отримали електронних ключів доступу до пацієнтів. Дотепер, навіть з огляду на складну ситуацію щодо COVID-19, їх не мають й викладачі кафедри інфекційних хвороб. Щоб виправити цю дивну ситуацію, МОЗ підготувало проєкт відповідного закону, але він і досі чекає на розгляд у Верховній Раді. Коли це станеться – невідомо. Тим не менше п’ять науковців нашої кафедри вже три місяці несуть нічні чергування в інфекційному відділенні Тернопільської міської лікарні швидкої допомоги, де перебувають хворі з COVID-19. Це – професор Василь Копча, доценти Василь Качор, Наталя Завіднюк, асистенти Наталя Вишневська та Ярина Йосик. Викладачі, які в групі ризику, надають дистанційну консультативну допомогу стаціонарним відділенням і проводять санітарно-просвітницьку роботу, співпрацюючи із засобами масової інформації.
Лариса ЛУКАЩУК